2012 09 13 長榮航空 BR189班機 B-16331 衝出跑道事件調查報告 @ 航空與1/500的想像世界與故事

前些日子飛安會公佈了去年9月13日長榮BR189班機 (B-16331)在松山機場降落時右機輪衝出跑道事件的調查報告, 其摘要如下:

摘要報告

民國 101 年 9 月 13 日，長榮航空股份有限公司（以下簡稱長榮） BR189 班機，機型為 A330-300，國籍標誌及登記號碼為 B-16331，於日本當地時間 1059 時自日本東京羽田機場起飛執行定期載客任務，目的地為臺北松山國際機場，機上載有正、副駕駛員各 1 員、客艙組員 14 員、乘客 218 員，合計 234 員。
該機起飛前飛航組員獲得目的地機場當地時間 1200 時至 1800 時有雷雨之天氣預報。於飛航中獲得松山機場天氣能見度為 5 公里有霾。於距跑道頭約 5 浬時，塔臺報能見度 7,000 公尺、跑道為濕（Wet）之狀況，落地前有大陣雨現象，飛航組員則於訪談中指出進場時於距跑道頭約 3 至 4 浬可目視跑道，跑道末端看不清楚。落地前約 9 秒，航機開始向右偏離跑道中心線。
該機於 1243 時於松山機場 10 跑道落地，主輪偏跑道中心現右側觸地，觸地當時視線很差，滾行過程中右主輪偏出跑道，滾行約 1,000 呎後返回跑道。事故後檢視航空器未受損，機上人員均安，松山機場兩盞跑道邊燈損壞。
飛航安全調查委員會（以下簡稱本會）為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關，依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第 13 號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局（簡稱民航局）及長榮航空股份有限公司。

本事故「調查報告草案」於 102 年 3 月完成，依程序於 102 年 4 月 30 日經本會第 10 次委員會議初審修正後函送相關機關（構）提供意見，並再經相關意見彙整後，於 102 年 7 月 30 日經本會第 13 次委員會議審議通過。
本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之結論共計 8 項，改善建議計 5 項，分述如後：

調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 該機於最後進場時之天氣符合第I類精確進場之標準，但機場上空因受熱對流影響，於該機落地階段有大陣雨之現象發生，能見度變差。
2. 該機最後進場進入平飄後因大雨影響視線，無法精準操作航機而右偏，且未即時下決心中止落地而於跑道中心線右側觸地，落地後亦未有效將航機修正回中心線上而偏出跑道。

與風險有關之調查發現

1. 該機飛航組員於該次進場前，已獲知機場有下雨狀況，並將點火電門開啟以因應重飛程序，顯示飛航組員具備狀況警覺之素養，但未針對當時之天氣變化及能見度突變，作最適當之判斷及處置。
2. 該機進場過程，符合穩定進場之標準，但監控駕駛員未針對於速度超出標準呼叫範圍時，執行標準呼叫。另長榮相關手冊內容，並無於航機觸地後有關偏離跑道中心線之標準呼叫。

其它發現iii

1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
2. 無證據顯示本次事故與航機之維修及適航有關。
3. 該型機使用Flap 3進場時平飄之遮蔽距離較使用Flap Full 進場時為長。則如於低能見度情況下使用Flap3落地，飛航組員對外界之目視參考將減少。
4. 松山機場跑道燈光設置符合民航局機場設置規範之規定，但如能考量設置跑道中心線燈，應可有效強化飛航組員於落地前對正跑道之目視參考。

改善建議

致長榮航空公司

1. 加強飛航組員之狀況警覺及於落地階段平飄、觸地後之操作與目視參考不足時之操作及處置訓練。
2. 要求飛航組員確實執行標準呼叫，並研擬於相關手冊中加入航機觸地後有關偏離跑道中心線標準呼叫之內容。

致交通部民用航空局

1. 督導長榮執行相關對飛航組員之狀況警覺及於落地階段平飄、觸地後之操作與目視參考不足時之操作及處置之訓練。
2. 檢視各航空公司相關手冊有關標準呼叫之用語及內容之完整性。
3. 研擬於松山機場10跑道設置跑道中心線燈之可行性。

(參見完整報告)

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剛好手上有幾張當天拍的照片, 有興趣的人隨意看看!

HL8204, ZE887 GMP-TSA.
12:28, 記得當天有些悶熱, 有霾, 一片霧茫茫的.